Category Archives: Gripa

KDAJ PANDEMIJA NI PANDEMIJA

14. januarja je imela SZO (Svetovna zdravstvena organizacija) virtualno tiskovno konferenco na kateri je odgovarjala na očitke o spremembi definicije, lažni pandemiji in vplivu farmacevtov (posnetek konference; transkript konference). Kljub temu, da so naši mediji prejšnji teden pogumno pisali o začetku preiskave “lažne” pandemije, te konference ni pokril nihče. Bom jo pa zato jaz v tem članku z podnaslovom: Svetovna zdravstvena organizacija, lažna pandemija, sprememba definicije, hudobni farmacevti in strupena cepiva.

Lani smo prvič v zgodovini imeli priložnost spremljati potek pandemije skoraj v živo. Izkušnje, ki smo si jih pridobili pri ukvarjanju s SARS in H5N1 so se izkazale za več kot dobrodošle. Na splošno lahko rečem, da je bil odziv pristojnih soliden. Vendar je nujno potrebno izpostaviti vse napake do katerih ne bi smelo priti (zato tudi pozdravljam vse preiskave, ki bodo v prihodnje potekale). Dejstvo je, da smo se lanskega virusa rešili z več sreče kot česarkoli drugega. Kljub temu, da je šlo za relativno “milo” pandemijo so bili zdravstveni sistemi držav in posamezne bolnice obremenjeni do svojih skrajnih zmožnosti. Prašičja gripa je bila opozorilni strel. Naslednjič morda ne bomo več imeli takšne sreče.

Prva stvar, ki jo zamerim Svetovni zdravstveni organizaciji je dejstvo, da je odlašala z razglasitvijo šeste stopnje nevarnosti (pandemije). SZO je 29. aprila razglasila 5 fazo. Ta je ključna, saj državam sporoča naj se začnejo pripravljati. Po definiciji se nato šesto fazo/pandemijo razglasi, ko se virus razširi še na en kontinent. To se je zgodilo v začetku maja, ko so okužbe potrdili tudi na Japonskem in v Evropi (Velika Britanija, Španija). Takrat so nekatere vplivne države članice (v prvi vrsti VB, Japonska in Kitajska) pri SZO lobirale, naj pandemije ne razglasi.

Nekatere države so celo predlagale, naj se upošteva tudi nevarnost virusa, kar bi pomenilo, da nova gripa verjetno nikoli ne bi bila pandemična. Razlog je v temu, da 6. stopnja nevarnosti predvideva določene varnostne ukrepe, zaradi katerih bi trpelo trgovanje in gospodarstvo na splošno. SZO se je takrat odločila da bo še nekaj časa spremljala širjenje virusa in se odločila naknadno. S tem je prekršila svoja lastna pravila. Ena izmed posledic tega je bila zamuda v dobavi cepiva, kar bi se lahko izkazalo za katastrofalno.

Definicija pandemije temelji na epidemiologiji širjenja virusa. To kako nevaren je virus je popolnoma nepomembno. Poleg tega je nevarnost virusa nemogoče oceniti dokler ta ne zaokroži med širšo populacijo. Očitek, da letošnja pandemija ni pandemija je znanstveno in zgodovinsko napačen. V vsakem učbeniku virologije jasno piše kaj definira pandemijo. Nova gripa je bila po definiciji pandemična že v začetku maja.

SZO je politična organizacija. To kako oni definirajo pandemijo je popolnoma nepomembno. Prav tako je čisto vseeno ali tej gripi rečemo pandemična ali ne. V praksi je pomembno samo, da se v ustreznem trenutku izvede ustrezne ukrepe. Zato je v takšni situaciji najpomembnejše, da se podrobno spremlja širjenje virusa.

Uradna definicija pandemije, ki jo uporablja SZO je bila prvič zapisana leta 1999 v navodilih, ki so jih prejele države. Ta navodila (in s tem tudi definicija) so bila dopolnjena leta 2005 in 2009 z namenom, da bodo bolj jasna, in z obzirom na najnovejše podatke, tudi bolj pravilna. V nobeni izmed teh definicij ni bila omenjena nevarnost oz. smrtnost. Kar bi tudi bilo neumno. Zato so kritike, da je SZO spremenila definicijo (o čemer je sanjal tudi poslanec v Parlamentarni skupščini Sveta Evrope, Wolfgang Wodarg) pod pritiskom farmacevtov, laž.

Je pa res, da je SZO na svoji spletni strani en mesec pred razglasitvijo pandemije spremenila opis pandemije. V starem opisu je npr. pisalo: simultaneous epidemics worldwide with enormous numbers of deaths and illness. V novem: pandemics can be either mild or severe in the illness and death they cause. Vendar ta spletna stran ne opisuje pravil za razglašanje pandemije, ampak opisuje zakaj so pandemije nevarne. Ta opis so spremenili, tako da je sedaj bolj pravilen. Nekateri so to napačno razumeli kot spremembo definicije in to izkoristili za nabiranje političnih točk.

SZO ni nek zdravstveni oddelek sveta. Ima samo toliko pristojnosti kot ji je dodelijo njene države članice. Njena glavna naloga NI gripa. S svojim omejenim proračunom spremlja ogromno bolezni po celem svetu. Njeno delovanje na področju infekcijskih bolezni pa je zelo omejeno. Nekateri zato pravijo, da njena vloga, na področjih kot je gripa, postaja nepomembna.

Razglasitev pandemije sama po sebi nič ne pomeni. Države v tem primeru niso dolžne storiti ničesar. SZO ne more uvesti karanten, zapiranja mej, obveznega cepljenja. SZO lahko samo svetuje, države se pa same odločajo kako bodo reagirale. V Sloveniji lahko pandemijo uradno razglasi samo minister za zdravje.

Farmacevti ne bi smeli imeti nobenega vpliva na SZO ali EU. Pa ga žal imajo. Ta vpliv ni neposreden ampak pasiven. Farmacevtska podjetja so namreč edina na svetu, ki se ukvarjajo z izdelavo cepiv in so, tako kot tudi vsak človek in vsako drugo podjetje na tem svetu, del kapitalističnega sistema, sistema, kjer je denar pred zdravjem. O odnosu med farmacevti in cepivi sem v preteklosti že pisal.

Cepiva so produkt z izjemno nizko profitnostjo. Pogoj, da so lahko profitna je, da mora obstajati ogromen trg na katerem se lahko prodajajo. Zato farmacevti letos niso bili pripravljeni niti migniti s prstom, dokler jim ni bilo zagotovljeno, da bodo svoj izdelek lahko prodali. To pomeni, da lahko mi cepiva, ki so edina prava preventiva, dobimo le, če so farmacevtom splača. Letos so dobili priložnost za velik zaslužek in to izkoristili z odliko.

Ker so cepiva slabo profitna se z njihovo sintezo ukvarja majhno število podjetij, katerih zmožnosti sinteze so zelo omejene. Ko je bila pandemija lani na vrhuncu, cepiva ni bilo dovolj niti za najbolj ogrožene. Če bi leta 1918 reagirali tako kot smo letos, bi še vedno umrla velika večina od 40-100 milijonov ljudi, ki jih je umrlo takrat. Krivci so trije: WHO, ki je odlašala z razglasitvijo pandemije, farmacevti, ki jim je na prvem mestu dobiček in vlade, ki se v takšnih situacijah zanašajo na privatni sektor.

Cepiva so preveč pomemben produkt, da bi ga pustili v rokah farmacevtov (beri trga). Za primere pandemij bi nujno potrebovali mednarodno organizacijo, ki bi se ukvarjala z sintezo cepiv, kar bom argumentiral v drugem delu o farmacevtih in cepivih. Potrebujemo organizacijo, ki bo v pravem trenutku sposobna zagotoviti zadostne količine cepiva za ljudi po celem svetu. Pa tudi če bi to pomenilo milijonsko izgubo in velike količine neporabljenega cepiva.

Medtem se znanstveniki ukvarjajo z drugimi problemi. H1N1 je še vedno nevaren in mogoče je, da se nam bo maščeval letos. Drugi problem je dejstvo, da nas je ta pandemija presenetila. Danes vemo, da je virus med prašiči krožil vsaj desetletje preden je prešel na ljudi. Gripa je v prvi vrsti bolezen ptic in ne človeka. V prihodnosti bo zato potrebno več sredstev vložiti v nadzor bolezni med živalmi.

Hkrati pa imajo politiki in novinarji druge težave. Zanima jih, kaj bi WHO naredila drugače, če bi videla prihodnost. Neumno vprašanje, ki ga danes postavlja veliko neumnih ljudi.

Preberi še:
Pandemija in mediji
Novi virus gripe – diskusija na temo preventivnih ukrepov
Gripa res ugaša?

PANDEMIJA IN MEDIJI

Kot stvari stojijo sedaj izgleda, da je najhujši del pandemije za nami. Ker so se ljudje poročanja o posameznih primerih smrti zaradi nove gripe naveličali, so morali novinarji poiskati nekaj drugega, “šokantnega”, nekaj kar bo privabilo bralce. Kot primerna tarča se je izkazala Svetovna zdravstvena organizacija (SZO), ki se je s strani novinarjev znašla pod plazom kritik, zaradi dejstva, da ne zna napovedovati prihodnosti. Ta zapis bom tukaj prekinil in ga nadaljeval v naslednjem delu.

V tem članku bi se rad posvetil nečemu drugemu, konkretni novici. Zakaj? Ker je bil eden izmed največjih problemov te pandemije ogromna količina dezinformacij, ki so krožile po internetu. Eden izmed virov teh so bili žal tudi mediji. Na začetku tega tedna so začeli poročati o preiskavi okoliščin pandemije nove gripe, ki jo je odredil Evropski parlament na predlog Sveta Evrope. V enem dnevu so se pri različnih medijskih hišah zvrstili naslovi:

Pandemija – prevara stoletja?

Lažna pandemija: WHO je pripravljena na preiskavo odziva ob izbruhu nove gripe

Razglasitev pandemije nove gripe pod drobnogledom

WHO pripravljena na revizijo zaradi nove gripe

WHO pripravljen preučiti ravnanje ob izbruhu nove gripe

Okej, nekateri naslovi bolj zanimivi kot drugi. Vendar je bilo največ senzacionalizma tam kjer sem ga najmanj pričakoval. Na MMC RTVSLO je novinar v svojem članku zaključil: “Da je bila v zvezi z novo gripo povzročena namerna panika, pa govorijo tudi naslednje številke. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da je lani zaradi nove gripe oziroma težav, povezanih z njo, umrlo nekaj več kot 10.000 ljudi, zaradi sezonske gripe pa vsako leto umre do pol milijona ljudi.”

V članku je več neumnosti, posebej pa me je zbodla primerjava števila smrti zaradi nove in sezonske gripe. Zato se bom sedaj tudi osredotočil na ta konkreten članek oz. trditev. Če povzamem avtorja: še en dokaz, da je bila panika povzročena namerno je dejstvo, de je umrlo “nekaj več kot 10.000 ljudi” medtem ko jih zaradi sezonske vsako leto “do pol milijona”. Ta primerjava je napačna na več nivojih. Prvič primerja dve številki, ki sta bili pridobljeni na dva popolnoma različna načina. SZO je na svoji spletni strani zapisala, da je do 27. decembra zaradi nove gripe umrlo najmanj 12220 ljudi. Ta števila se nanaša samo na laboratorijsko potrjene primere, med tem ko je število smrti zaradi sezonske gripe izračunano po posebnem matematičnem modelu.

Zaradi sezonske gripe večinoma umirajo starejši, šibki ljudje, z eno ali več drugimi boleznimi. V veliki večini primerov se teh ljudi ne testira za okužbo gripe, kot uradni vzrok smrtni pa se zapiše osnovna bolezen. Zato točnih podatkov o smrtih zaradi sezonske gripe ni. Imamo pa ocene. Če površno povzamem model, po katerem se število smrti ocenjuje gre za to: na podlagi uradnih podatkov se sešteje število vseh smrti zaradi vseh vzrokov skozi obdobje ko virusov gripe ni in se to številko odšteje od števila vseh smrti, ki jih zabeležijo med sezono gripe. Predpostavka je, da višek smrti, ki jih zabeležijo v obdobju sezone gripe, predstavlja število smrti, ki jih gripa povzroči (to je zelo laična razlaga). Temu rečemo “excess mortality”.

Zato je primerjava teh dveh številk pridobljenih z dvema popolnoma različnima metodama nesmiselna. Poleg tega je podatek “najmanj 12220 ljudi” že sam po sebi neuporaben. To je tako kot bi rekel, da je v zadnjih desetih letih na slovenskih cestah umrlo najmanj šest ljudi. Podatek je seveda popolnoma pravilen, vendar je neuporaben. Tako kot tudi podatek, da je zaradi nove gripe umrlo najmanj 12220 ljudi.

Razlogov, da je številka 12220 prenizka je več. Prvič so klinični znaki nove gripe podobni simptomom marsikatere druge bolezni, vključno z pljučnico. Zato lahko zdravnik novo gripo hitro zamenja za nekaj drugega. To je za samega pacienta sicer nepomembno, ker je zdravljenje v vseh primerih enako, vendar tega človeka uradno ne moremo pripisati k okuženim zaradi nove gripe, saj ni bilo opravljeno laboratorijsko testiranje. Ta testiranja so zelo draga in si jih večina držav sploh ne more privoščiti. Poleg tega so, razen za statistiko, podatki o številu okužb nepomembni, zato se laboratorijskih testiranj rutinsko ne dela. Tako se marsikateri primer okužbe ne zabeleži.

Drugi razlog je, da zdravniki smrt pogosto pripišejo osnovni bolezni, kljub temu, da je bila pri pacientu potrjena okužba z virusom gripe. Tudi zaradi tega se ne zabeleži marsikaterega primera. Tretji razlog so sama testiranja za prisotnost virusa, ki pogosto dajejo napačne negativne rezultate, tudi pri ljudeh pri katerih je okužba očitna. Najnovejše študije so pokazale, da je rezultat teh testiranj močno odvisen od tega kdaj in kako je bil vzorec vzet.

Četrti in verjetno največji razlog za prenizko število zabeleženih smrti pa je dejstvo, da so v veliki večini držav sistemi za vodenje statistike smrti zelo slabi ali neobstoječi. Po uradnih podatkih SZO je v celotni Afriki zaradi nove gripe umrlo 131 ljudi. Zakaj? Ker so v teh državah sistemi vodenja statistike smrti praktično neobstoječi. Zato tudi ni podatkov o dejanskem številu mrtvih in okuženih.

Primerjava smrti zaradi nove in sezonske gripe bo smiselna šele takrat, ko bomo število smrti zaradi nove gripe izračunali na isti način kot število smrti zaradi sezonske gripe. Ta ocena bo, po besedah SZO, na voljo v 1-2 letih (in bo veliko večja kot 12220).

Obstaja pa še en razlog, zaradi katerega ni smiselno primerjati nove gripo s sezonsko. Učinek na celotno družbo je v obeh primerih zelo drugačen. Ni isto ali zaradi gripe umirajo bolni 70- letniki ali zdravi 30- letniki.

(Še nedokončana) Zgodba leta

Na posebni spletni strani Centra za kontrolo bolezni in preventivo (CDC) so objavili časovni potek prve pandemije v 21. stoletju. Časovna skala opisuje vse pomembnejše dogodke od marca, ko so potrdili prve primere nove gripe, preko oktobra, ko so se začela prva cepljenja vse do decembra, ko se je število okužb v drugem valu začelo zmanjševati. Virusi gripe so zelo nepredvidljivi, kar se je letos potrdilo še enkrat več. Obdelava vseh podatkov, ki so jih strokovnjaki zbrali bo trajala več let. Zaradi novih spoznanj bo ponovno potrebno prepisati marsikatero knjigo.

KLIK za ogled skale.

Na zaključek te zgodbe bomo morali še malo počakati. Meseci med katerimi je običajno kroženje sezonske gripe najbolj intenzivno so še pred nami (januar, februar, marec). Kaj točno se bo zgodilo je nemogoče napovedati. Ali bomo priča še tretjemu valu nove gripe? Če, kako nevaren bo? Bo nova gripa še vedno tako prizanesljiva do starejših? Kaj se bo zgodilo s sezonsko gripo, ki jo je nova zaenkrat povsem izrinila? Kakšna bo gripa naslednjo sezono? Žal bomo morali na odgovore še malo počakati.

Zbirko znanstvenih novic, ki so zaznamovale leto 2009, so pripravili na spletni strani Nature.

Pandemska cepiva (2. del): Pandemrix

To je osebni blog v katerem avtor (katerega priporočila se ne da preveriti) izraža svoje osebno, včasih malo arogantno mnenje. Vse informacije so namenjene debatiranju in zabavi ter se v nobenem primeru ne smejo smatrati kot zdravstveni nasveti. Če ima bralec kakršnekoli zdravstvene težave se naj o njih posvetuje s svojim osebnim zdravnikom.

– – – – – – – –

V prvem delu sem opisal trenutno situacijo glede varnosti pandemskih cepiv, v drugem delu (spodaj) pa bom predstavil cepivo, ki se uporablja pri nas. Pandemični virus H1N1 2009 je bil prvič zaznan Aprila 2009. V tistem času se je izdelava cepiv proti sezonski gripi že bližala koncu in ker je sintezo nemogoče prekiniti kar na sredi proizvodnje, so strokovnjaki sklenili, da bodo izdelali novo. Večina farmacevtskih podjetij ni sposobna izdelovati dveh cepiv proti gripi hkrati. Zato so najprej končali z izdelavo cepiv proti sezonski gripi in se nato lotili še pandemskih.

Danes vemo, da je virus v Mehiki med ljudmi krožil več mesecev preden je bila epidemija tudi uradno razglašena. Če bi virus odkrili nekaj mesecev prej, danes za gripo ne bi imeli dveh cepiv ampak bi antigen nove gripe enostavno dodali sezonskim cepivom in z njim cepili tako kot vsako leto. To se bo verjetno zgodilo naslednje leto, ko bo antigen nove gripe eden izmed treh antigenov v cepivih proti sezonski gripi.

Slovenija se je odločila za nakup 800.000 doz pandemskega cepiva Pandemrix. Takrat je bilo mišljeno, da bosta za cepljenje posameznika potrebni dve dozi, vandar se je kasneje izkazalo, da količina protiteles v telesu doseže ustrezno zaščitno raven že po cepljenju z eno. Ministrstvo za zdravje se je pred kratkim odločilo še za nakup dodatnih 10.000 odmerkov cepiva Celvapan proizvajalca Baxter za tiste, ki so alergični na jajčne beljakovine.

SINTEZA IN AVTORIZACIJA MODELSKEGA CEPIVA

Pandemrix je izdelalo farmacevtsko podjetje GlaxoSmithKline, ki ima sedež v Londonu. Gre za modelsko cepivo (mock-up vaccine), ki je bilo potrjeno po postopku imenovanem ‘mock-up procedure’, ki je eden izmed treh postopkov, ki se uporabljajo za potrjevanje pandemskih cepiv. Modelsko cepivo je cepivo, ki je izdelano in testirano preden se pandemja začne. Ker pa se ne ve, kateri virus bo v prihodnosti povzročil pandemijo, se z dejansko izdelavo primernega cepiva začne po začetku izbruha virusa.

Cepivo Pandemrix je bilo testirano že dolgo preden se je letošnja pandemija  začela. Finta je v tem, da cepivo ni vsebovalo antigen H1N1 2009 (ker takrat zanj sploh še nismo vedeli) ampak je vsebovalo antegen H5N1 (ptičja gripa), ker je bilo v tistem času pač mišljeno, da je to virus, ki ima največji potencial za povzročitev pandemije. Cepivo Pandemrix z antigenom H5N1 je bilo potem tudi ustrezno testirano.

Preden takšno medelsko cepivo dobi dovoljenje za uporabo, se mora najprej opraviti ustrezna klinična testiranja, katera kasneje pregleda EMEA (Evropska agencija za zdravila). V primeru zadovoljivih rezultatov – kar pomeni, da je učinkovito pri vsaj 70% testiranih oseb in da so prednosti uporabe večje od morebitnih rizikov – EMEA nato potrdi cepivo pod “izjemnimi okoliščinami” (exceptional circumstances). To pa zato, ker bodo vsi podatki o varnosti cepiva na voljo šele, ko se bo pandemija začela, ko bo ustrezen antigen vključen v cepivo in ko bo še to cepivo ustezno testirano.

Ko pride do izbruha nekega novega virusa in se pandemija uradno potrdi, lahko podjetje antigen v cepivu zamenja z antigenom virusa, ki je pandemijo povzročil (tega dobi od WHO). V našem primeru to pomeni, da so v cepivo Pandemrix namesto H5N1 vstavili antigen H1N1. To pomeni, da je bilo naše cepivo izdelano v istih tovarnah, na isti način in vsebuje popolnoma iste snovi kot cepivo proti H5N1, ki je bilo testirano že lani. Edina razlika je, kot že omenjeno, da namesto antigena H5N1 vsebuje H1N1 2009.

Kljub temu, da je bilo modelsko cepivo (s sicer drugačnim antigenom) že testirano, pa so zaradi zamenjave H5N1 z H1N1 potrebne študije, ki dodatno preverijo varnost in učinkovitost uporabe cepiva na ljudeh. EMEA potem rezultete študij pregleduje sproti, ko te postajajo dostopni in ko oceni, da je količina dokazov zadovoljiva podjetje zaprosi, naj to vloži še uradno prijavo cepiva. Znanstveni komite EMEA-e CHMP v roku petih dni poda svoje mnenje o cepivu Evropski Komisiji. Če Evropska Komisija poda pozitivno mnenje se z uporabo cepiva lahko začne. To se običajno zgodi 10 do 20 dni po tem, ko svojo oceno poda CHMP. Podrobnosti so na voljo tukaj.

Pandemrix je inaktivirano cepivo, kar pomeni, da vsebuje mrtve mikoorganizme, ki sami niso sposobni povzročiti bolezni. Narejeno je bilo s pomočjo metode, ki se pri izdelavi cepiv uporablja že desetletja in sicer s pomočjo kokošjih jajc. Virus skupaj z antibiotiki z injekcijo vbrizgajo v oplojena jajca. Virus se znotraj jajc namnoži iz koder se ga kasneje s filtriranjem in centrifugiranjem izolira. S pomočjo majne količine dezinfektorja se te viruse inaktivira (ubije). Nato se jih razbije in se njihove proteine izolira s centrifugiranjem. Te se nato raztopi v fosfatnem pufru, s čimer je učinkovina pripravljena. Za eno dozo cepiva je potrebnih 1 – 2 jajca, celoten postopek traja 6 mesecev. Postopek je prikazan tukaj.

SESTAVA CEPIVA PANDEMRIX

Takšna cepiva v glavnem vsebujejo inaktiviran virus, poleg tega pa v izjemno majhnih koncetracijah tudi snovi, ki so bile uporabljene tekom proizvodnje: antibiotiki, detergenti, dezinfektorji, jajčni proteini. V primerih kadar je skupaj pakiranih več doz cepiva se temu doda tudi prezervat tiomersal, ki preprečuje bakterijsko kontaminacijo. Naše cepivo vsebuje tudi adjuvans AS03, ki vzpodbudi močnejši imunski odziv, kar pomeni, da lahko ena doza cepiva vsebuje manj virusnega antigena. Več podrobnosti o sestavinah in drugih lastnostih cepiva najdete v navodilih za uporabo.

In prav prezervat tiomersal in skvalen, ki je glavni sestavni del adjuvansa, sta dve snovi, zaradi katerih je javnost najbolj zaskrbljena. Popolnoma neupravičeno. Tiomersal je organska spojina živega srebra, ki se ga v cepivih uporablja kot prezervat, ki preprečuje bakterijsko kontaminacijo. Z njegovo uporabo se je do danes že skoraj prenehalo. Odločitev za umik tiomersala iz cepiva je bila politična in ni imela nobene znanstvene podlage. Študije, ki so bile opravljene so znova in znova ovrgle vsak sum, da je tiomersal v količinah prisotnih v cepivu škodljiv zdravju.

Tiomersal v telesu hitro razpade v etil živo srebro, katerega razpolovna doba je 18 dni. Na drugi strani pa npr. živo srebro v ribah, v telesu razpade na metil živo srebro, ki je veliko bolj toksično. V Evropi je eden večjih virov onesnaženja nekdanji rudnik živega srebra v Idriji. Voda od tam živo srebro odnaša v Sočo in preko nje v Tržaški zaliv. Tu se usede na morsko dno in se začne kopičiti v ribah. Koncentracija živega srebra v konzervi tune je 2x večja kot v eni dozi cepiva, s tem da je razpolovna doba metil živega srebra, ki ga najdemo v ribah, okoli 120 dni.

Kar sem povedal že večkrat bom sedaj še enkrat poudaril. Pri toksičnosti je pomembna koncentracija. Vsaka snov v našem vesolju je v primerni koncentraciji toksična za človeka tudi tiomersal, tudi voda, tudi kisik, vitamini, minerali, ….vse. Gora dokazov, ki jih imamo na voljo, kaže na to, da tiomersal iz cepiv ni škodljiv zdravju.

Drugi “hudobnež” v cepivih pa je skvalen. V cepivu Pandemrix se kot adjuvans uporablja AS03, ki temelji na skvalenu. Adjuvans spodbuja boljši imunski odziv. Vsebuje skvalen (10,69 miligramov), DL-α-tokoferol (11,86 miligramov) in polisorbat 80 (4,86 miligramov). Skvalen je organska spojina, ki ga proizvajajo vsa višja živa bitja, nastaja tudi v jetrih vsakega človeka. Je biološki prekurzor, ki igra pomembno vlogo pri sintezi holesterola, vitamina D in steroidnih hormonov (estrogen, testosteron). Pogosto se ga uporablja v kozmetiki, ker se hitro vpije v kožo.

Drug sestavni del adjuvansa je DL-α-tokoferol. To je oblika vitamina E, ki ima največji biološki izkoristek. Gre za v maščobah topen antioksidant. Veliko ga je v avokadu, mleku, jajcih. Tretji sestavni del adjuvansa je polisorbat 80. Polisorbat 80 je emulgator, ki se ga pogosto najde v hrani, veliko ga je v sladoledu. Povprečen Evropejec ga vsak dan poje okoli 0,1 grama. V eni dozi cepiva ga je 0.000025grama. Ni kancerogen, je varen in se ga zelo dobro tolerira.

Novartisov adjuvans (MF59), ki prav tako temelji na skvalenu, se v Evropi v cepivih uporablja od leta 1997. Po podatkih SZO je bilo uporabljenih preko 40 milijonov doz cepiva s skvalenom. Zabeleženih ni bilo nobenih resnejših stranskih učinkov. Meta analiza katere rezultati so bili objavljeni letos, je pregledala 64 kliničnih študij v katerih so uporabljali MF59 in zaključila, da je njegova uporaba v cepivih varna in predlagala, da ima določene prednosti pred cepivi brez adjuvansa. Podoben adjuvans uporablja tudi GSK pod imenom AS03. GSK je adjuvans v cepivu proti H5N1 testiral na 41.000 ljudeh. Tudi ostale študije so potrdile dober varnosti profil adjuvansa.

TESTIRANJE CEPIVA, VARNOST IN STRANSKI UČINKI

Da je bilo cepivo premalo testirano je še ena laž. Že prej sem tekom postopka pridobitve licence napisal, da gre za modelsko cepivo, ki je bilo testirano in s strani EMEA pregledano že lani (s tem, da je cepivo vsebovalo antigen H5N1). In tudi letos, ko se je pandemija začela in so v cepivo vključili H1N1 so opravili dodatna testiranja. Ta je dolžan opraviti tako proizvajalec, kot tudi različne druge agencije.

Najobsežnejši povzetek opravljenih študij je dokument, ki ga je izdala EMEA, v katerem je CHMP pregledal rezultate večih študij opravljenih na vsaj 46 različnih mestih v 12 različnih državah. Rezultate svojih študij je seveda objavil tudi proizvajalec. Prva testiranja letošnjih pandemskih cepiv so se začela že julija. Prvi je začel Novartis, kmalu zatem tudi CSL, Sanofi Pasteur in ostali. Tri študije o varnosti pandemskih cepiv so bile objavljene tudi v NEJM (The New England Journal of Medicine). Cepivo je s strani EMEA-e oz. CHMP dobilo pozitivno mnenje 25. septembra 2009. Tudi potem, ko je cepivo že dobilo dovoljenje za uporabo, so z opravljanjem kliničnih študij nadaljevali tako po Evropi, kot tudi v ZDA in Kanadi. Nekatere so bile že končane, nekatere še potekajo.

Sam vem za tri klinične študije, ki trenutno potekajo. Na Norveškem bodo v bolnišnici Haukeland University Hospital pocepili večino zaposlenih (8000 ljudi). Na teh osebah bodo opravili tudi klinično študijo, pri kateri bodo proučili varnost in učinkovitost cepiva Pandemrix. Drugo študijo na HIV pozitivnih osebah opravlja proizvajalec. Tretja študija trenutno poteka na Univerzi Oxford, kjer testirajo varnost in učinkovitost cepiva pri otrocih starih od 6 mesecev do 12 let. Poteka tudi ogromno študij na drugih cepivih proti pandemski gripi (tudi na nosečnicah, astmatikih, HIV pozitivnih), katerih rezultati se objavljajo sproti . Če na spletno stran ClinicalTrials vpišete geslo “H1N1 vaccine” lahko najdete 113 zadetkov. Ogromno že opravljenih študij lahko najdete, če malo poklikate po spletni strani niaid.nih.gov.

Na podlagi cepljenja več 10 milijonov ljudi in podatkov, ki so trenutno na voljo se lahko zaključi, da je varnost pandemskih cepiv zelo podobna varnosti cepiv proti sezonski gripi, katera uporabljamo že desetletja, kar je bilo tudi pričakovano. Pogostost blagih stranskih učinkov je nekoliko večja, resnejši zapleti pa so bili zaenkrat (po besedah direktorja Kanadske agencije za javno zdravje)  bolj redki, kot pri sezonskih cepivih. Letošnja cepiva so bila proizvedena v istih tovarna, na isti način in so bila tudi podobno testirana kot lanska cepiva proti sezonski gripi.

“Klinično študijo” sem opravil tudi sam, preverjal sem stranske učinke cepljenja. V družini se bile cepljene 4 osebe. Pri eni ni bilo nobenih stranskih učinkov, pri eni so bili zabeleženi gripi podobni simptomi (vročina, utrujenost, bolečina v mišicah), ki pa so spontano minili v roku 24ur. Tretja oseba je imela trodnevno bolečino na mestu cepljenja. Sam sem se cepil prvi, pred točno 21 dnevi. Stranski učinki so bili enodnevna bolečina na mestu vboda, nekaj urna rahlo povišana telesna temperatura in utrujenost (sam zdaj težko rečem ali je bila utrujenost posledica cepiva ali dejstva, da sem se moral celo noč učiti, ker sem imel naslednje jutro pomemben kolokvij – bi treba narediti kakšno randomized triple-blind kontrolno študijo :)). Več o stranskih učinkih sem napisal že v prvem delu TUKAJ.

Ministrstvo za zdravje se je odločilo še za nakup 10.000 doz cepiva Celvapan proizvajalca Baxter International za tiste, ki so alergični na jajčne beljakovine. Bistvenih razlik v avtorizaciji in testiranju tega cepiva ni bilo. Prav tako gre za modelsko cepivo. Od cepiva Pandemrix se razlikuje po načinu proizvodnje. Med tem, ko je GSK svoje cepivo izdelal s pomočjo kokošjih jajc, so pri Baxter virus namnožili v celicah Vero (vero-cell technology). Razlike med enim in drugim postopkom so opisane tukaj. Druga razlika pa je ta, da Celvapan ne vsebuje adjuvansa. Zato pa cepivo vsebuje cele virone in več virusnega antigena. Samo tako lahko vzpodbudi zadosten imunski odziv. Prav tako ne vsebuje tiomersala, ker je vsaka doza pakirana posebaj in zato ni nevarnosti za bakterijsko kontaminacijo. Posledično je tudi dražje.

Če primerjamo obe cepivi. Ker ne vsebuje adjuvansa in tiomersala ima cepivo Celvapan manj blagih stranskih učinkov (rdečina, oteklina, bolečina na mestu vboda) in je primeren tudi za jajčne alergike. Cepivo Pandemrix je bolj učinkovito v smislu, da je za ustrezen imunski odziv potrebna manjša doza virusnega antigena (4X manjša), da koncentracija protiteles v telesu zaščitno raven doseže nekoliko hitreje in da v primeru mutacije virusa obstaja možnost za t.i. “Cross-protection”. Pogostost resnih stranskih učinkov je pri obeh cepivih enaka.

4. decembra je EMEA izdala novo poročilo, v katerem je pri oceni cepiva upoštevala najnovejše rezultate študij. Cepiva sproti kontrolira tudi CHM (Commission on Human Medicines) in MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency).  Najnovejše podatke v zvezi s cepivom lahko spremljate na spletni strani eMC. Na podlagi novih kliničnih študij (opravljenih tudi na dojenčkih) varnostni profil cepiv ostaja nespremenjen. Po Evropi je bilo razposlanih 39 milijonov doz cepiva Pandemrix, ki predstavlja 75% vseh zalog cepiva v Evropi. Do danes je bilo v 16 različnih državah uporabljenih preko 18 milijonov doz.

9. decembra je EMEA izdala poročilo, ki zajema neželene učinke, ki so se pojavili po cepljenju z vsemi tremi pandemskimi cepivi, registriranimi po centraliziranem postopku v EU, vendar niso nujno vzročno povezani s cepljenjem. Lahko so simptom ali znak neke druge bolezni ali povezani z vnosom druge snovi ali zdravila. EMEA ocenjuje, da je razmerje med koristjo in tveganjem pri vseh pandemskih cepivih, katerih varnost spremlja, pozitivno. Do sedaj niso zaznali nepričakovanih resnih tveganj, najpogosteje poročani neželeni učinki niso resni in so pričakovani. Celotno poročilo je na volju TUKAJ. Povzetek poročila je na voljo na spletni strani Ustavimo gripo. IVZ je prav tako izdal rezultate epidemiološkega spremljanja gripe v 49. tednu leta  2009 (od 30. novembra do 6. decembra 2009).

ZAKLJUČEK

Farmacevti so nam v preteklosti že večkrat sami pokazali, da jim ne gre vedno zaupati. Dvom je vedno dobrodošel vendar mora temeljiti na dokazih in ne osebnih predsodkih, ki so posledica nepoznavanja tematike. Zakaj sem tako optimističen glede varnosti cepiv? Razloga sta dva. Prvi je ta, da imamo s cepivi proti sezonski gripi več deset let dolge izkušnje. Te dolgoletne izkušnje kažejo, da je varnostni profil teh cepiv dober. Letošnja cepiva proti pandemski gripi so izdelali isti proizvajalci, na isti način.

Antigene v cepivih rutinsko spreminjajo vsako leto. Ni nobenega razloga, da bi bila letošnja cepiva kakorkoli drugačna od tistih iz prejšnjih let. Dodaten plus je, da smo z bogatimi izkušnjami same procese proizvodnje posodobili in (še pomembneje) da smo predvsem izboljšali način kontrole cepiv. Drugi razlog za moj optimizem je ta, da na podlagi cepljenja več 10 milijonov ljudi z novim cepivom, zaenkrat nismo zaznali nič nenavadnega. Pogostost stranskih učinkov je pričakovana.

Cepiva se od večine drugih zdravil razlikujejo po temu, da se jih daje zdravim ljudem, ki pa so veliko manj pripravljeni tolerirati njegove stranske učinke. Zato so cepiva delač najbolje regulirano “zdravilo” na trgu. Bolan človek redko kdaj vpraša, kakšni so stranski učinki zdravljenja. V večini primerov je to nepomembno, ker je sama bolezen veliko hujša od morebitnih stranskih učinkov zdravila. Dejstvo je, da so cepiva veliko bolj varna od večine zdravil, ki se jih na recept dobi v lekarni. Tamiflu npr. ima veliko več stranskih učinkov kot cepivo. Ampak, ko je človek enkrat hudo bolan, vzeti zdravilo ali ne sploh ni vprašanje.

Definitivno pa je samo cepivo veliko bolj varno kot gripa. Problem je, da je dobiti gripo ali ne pasivna odločitev, dobiti cepivo ali na pa aktivna in zato je zavrniti cepivo bolj konzervativna odločitev, ki na videz daje lažen občutek večje varnosti. Če vam vse te besede, številke in študije nič ne pomenijo si poglejte grafični prikaz tega kar sem povedal. Z grafi je prikazana varnost cepiva (sicer proti HPV) in verjetnosti za posamezen dogodek (da imate hujšo reakcijo na cepivo, da dobite gripo, da umrete zaradi gripe, …).

DODATEK

EDIT (19. december): EMEA je 16.12.2009 izdala novo poročilo v katerem komentira varnost uporabljenih cepiv. V Evropi je bilo do tega datuma cepljenih nekaj več kot 26 milijonov ljudi, od tega najmanj 216,000 nosečnic. Na podlagi teh najnovejših podatkov varnostni profil cepiv ostaja nespremenjen. Na podlagi rezultatov najnovejših študij so posodobili tudi opis lastnosti cepiva Pandemrix. Vse ugotovitve se skladajo s prejšnjimi. Razmerje med prednostmi in slabostmi uporabljenih cepiv in protivirusnih zdravil se še vedno ocenjuje kot pozitivno. Povzetek dogajanja v zadnjem tednu najdete na blogu Inštituta za varovanje zdravja (IVZ) Ustavimo gripo.

EDIT2 (19. december): prišlo je do spremembe glede cepljenja otrok s cepivom Pandemrix: strokovna skupina za pandemsko cepljenje, ustanovljena pri ministrstvu za zdravje, je namreč na podlagi dodatnih rezultatov kliničnih raziskav spremenila priporočila za to starostno skupino. Tako za otroke v starosti od 6 mesecev do 9 let nista več potrebna dva polovična odmerka cepiva, ampak je zadostna stopnja imunosti dosežena že z enim polovičnim odmerkom, tako da drugo cepljenje ni potrebno.

Nadaljnje branje: intervju, imunolog Dr. Alojz Ihan ; Kako H1N1 ubija ; Varnost pandemskih cepiv

Pandemska cepiva (1. del): varnost in stranski učinki

O varnosti pandemskih cepiv sem si želel pisati že dalj časa, pa so mi študijske obveznosti to preprečevale. Preden začnem s študiranjem za izpite, ki me čakajo po novem letu, bom napisal dva prispevka na to temo. V prvem (spodaj) bom na grobo povzel trenutno situacijo glede varnosti cepiv proti prašičji gripi, v naslednjem, ki bo sledil kmalu zatem, pa bom podrobno predstavil cepivo, ki se uporablja pri nas. Zakaj je letos toliko govora o cepivih ne vem. Verjetno mediji vsako ponujeno priložnost izkoristijo za večanje gledanosti. Dejstvo je, da se letošnja cepiva po ničemer bistveno ne razlikujejo od tistih, ki se uporabljajo že desetletja.

Klinična testiranja cepiv za novo gripo so pokazala, da je varnostni profil cepiv proti pandemski gripi podoben tistim proti sezonski. Ker pa takšna testiranja potekajo le na nekaj tisoč ljudeh, je nemogoče predvideti stranske učinke, ki se pojavljajo zelo redko, recimo enkrat na milijon cepljenj. Zato je pomembno varnost cepiv nadzirati tudi po tem, ko ta že dobijo dovoljenje za uporabo in pridejo na trg. Tako se začne t.i. četrta faza kliničnih testiranj, pri katerih se spremlja varnost cepiv pri cepljenju večje populacije.

SZO je do 19. novembra prejela podatke iz 16 držav, v katerih je bilo skupno cepljeno čez 65 milijonov ljudi. Trenutno dostopni podatki so vzpodbujajoči in potrjujejo varnostna pričakovanja uporabljenih cepiv. Najpogosteje prijavljeni stranski učinki so bili lokalni, katerih je pri pandemskih cepivih nekoliko več kot pri sezonskih. To so oteklina, rdečina in bolečina na mestu vboda. Do teh pride zaradi različnih vzrokov. (1) Bolečina je posledica lokalne poškodbe tkiva na mestu vboda. Nekateri ljudje me cepljenjem napnejo mišico zaradi česar je poškodba še večja. (2) Do otekline pride zaradi imunskega dogajanja na mestu cepljenja. Na vbodno mesto vstopijo imunsko aktivne snovi, ki pritegnejo številne levkocite, ki infiltrirajio (zabijejo) področje. (3) Rdečina je lahko posledica preobčutljivosti na kakšno sestavino cepiva ali pa je posledica preobčutljivosti na razkužilo. Do te pride, kadar je cepljenje prehitro in se razkužilo ne posuši popolnoma (tukaj lahko govorimo o površnosti medicinskega osebja).

Redkejši vendar še vedno relativno pogosti stranski učinki so vročina, glavobol, utrujenost, bolečina v mišicah, bolečina v sklepih. Vsi ti stranski učinki spontano minejo v roku 48 ur. Poleg teh, je bilo zabeleženih tudi nekaj različnih alergijskih reakcij. Njihova pogostost je v okvirju pričakovane.

Do sedaj so med vsemi cepljenimi ljudmi zabeležili manj kot 10 primerov GBS (Guillain-Barré Syndrome). Ta pogostost je identična tisti, ki je značilna za necepljene ljudi. Kljub temu so vsi takšni primeri podrobno raziskani, z namenom ugotavljanja morebitne vzročne povezave s cepljenjem. Med vsemi zabeleženimi primeri GBS ni bilo nobenega smrtnega. Vsi so dobro okrevali.

GBS je avtoimunska bolezen, ki jo ponavadi sproži akutna infekcija. Organizem tvori protitelesa, ki uničujejo periferne živce – posledica je večinoma začasna oslabelost in hromost v mišicah. Večina obolelih popolnoma okreva. V primerih kadar je GBS pridružena kakšna pljučna bolezen ali druga bolezen živčevja pa lahko pride tudi do smrti. Domneva se, da je GBS izjemno redek zaplet povezan s cepljenjem proti gripi, ki se pojavlja približno 1X na 1.000.000 cepljenj.

Cepivo proti prašičji gripi iz leta 1976, ki se je uporabljalo v ZDA, so povezali s pojavom GBS. Ker pa je pojav tega sindroma zelo redek, je nemogoče z gotovostjo trditi, da so bila za razvoj te bolezni res kriva cepiva. Vprašanje je tudi, ali je bil GBS v teh primerih res posledica samih sestavin cepiva ali pa je mogoče prišlo do bakterijske kontaminacije cepiva. Kljub temu, da po letu 1976 nobeno drugo cepivo ni bilo vzročno povezano z GBS, se določenim posameznikom priporoča previdnost.

Angleška populacijska študija pri otrocih ni našla razlik v pogostnosti Guillain Barre-ja pri cepljenih in necepljenih. Vemo, da lahko tudi sama gripa povzroči GBS in sicer s približno 10X večjo verjetnostjo kot cepiva. Če upoštevamo tudi to ugotovitev, lahko vidimo, da cepivo pravzaprav nudi NETO zaščito proti GBS.

Med cepljenimi ljudmi je bilo zabeleženih tudi nekaj smrti. Vse prijavljene smrti so bile primerno raziskane. Nekatere analize sicer še potekajo vendar tiste že opravljene niso pokazale nobene vzročne povezave s cepljenjem. Na Kitajskem je bilo cepljenih preko 11 milijonov ljudi. Med njimi je bilo zabeleženih 15 hujših alergijskih reakcij in dve smrti. Kasnejše analize skupaj z opravljenimi obdukcijami niso pokazale vzročne povezave s cepivom.

Na Švedskem so do 12. novembra porabili 2,1 milijona doz cepiva, ki ga za cepljenje proti pandemski gripi uporabljamo tudi v Sloveniji. Od zdravnikov so prejeli 600 poročil o neželenih učinkih, 900 poročil pa od posameznikov, ki so bili cepljeni. Večinoma so poročali o pričakovanih, blagih neželenih učinkih. Opisanih je bilo tudi osem smrtnih primerov, ki so se zgodili med 12 urami in petimi dnevi po cepljenju. S cepljenjem jih povezuje le časovna korelacija. Vseh osem oseb je imelo kronične bolezni: srčnožilne bolezni, sladkorno bolezen, ledvično odpoved, mišično distrofijo, demenco. Tri osebe so bile starejše od 74 let, dve sta bili stari med 54 in 65 let (za tri osebe podatkov o starosti nimam). V štirih primerih so obdukcije pokazale, da za smrt ni bilo krivo cepivo. Analize pri ostalih štirih sicer še potekajo vendar trenutno ni nobenih podatkov, ki bi kazali na vzročno povezavo s cepivom.

Ob tem je treba upoštevati dejstvo, da na Švedskem povprečno dnevno umre od 200 do 250 ljudi, predvsem starejših, po zapletih kroničnih bolezni. Trenutno je velik delež te populacije precepljen. Če v Sloveniji vsako dan recimo umre okoli 50 ljudi (večina zaradi srčno žilnih bolezni), to pomeni, da če bi pocepili vseh dva milijona prebivalcev, jih bi 350 samo po naključju umrlo v roku enega tedna po cepljenju.

Pri nas je bilo do sedaj cepljenih nekaj manj kot 50.000 ljudi, od tega več kot tisoč otrok. Do sedaj je bil prijavljen en resen sum na neželen učinek, pridružen cepljenju. Pri starejši kronični bolnici se je nekaj minut po cepljenju pojavila motnja srčnega ritma, ki je vodila v zastoj srca, oseba je bila hospitalizirana. Primer je obravnavala Komisija za ugotavljanje povezave med cepljenjem in dogodki, pridruženi cepljenju, pri Ministrstvu za zdravje in ocenila, da je vzrok zapleta ni vzročno povezan s cepljenjem.

Trenutno se za cepljenje proti pandemski gripi uporabljajo cepiva različnih proizvajalcev, ki pa so glede na pogostost resnejših zapletov, vsa enako varna.

-OSTALO-

V Kanadi so zaradi pojava večjega števila alergičnih reakcij začasno prenehali s cepljenjem. Kanadsko cepivo ni isto, kot ga uporabljamo pri nas. Gre sicer za cepivo istega proizvajalca, vendar ima drugačno ime in je proizvedeno v Kanadi ter v EU nima dovoljenja za promet. V Kanadi so razdelili že 7,5 milijona odmerkov tega cepiva, pri cepljenju z zadnjo pošiljo cepiva, ki šteje 172 tisoč odmerkov, pa so zabeležili več težkih alergičnih reakcij. Cepivo iz te zadnje pošiljke so na pobudo proizvajalca umaknili iz uporabe.

Pred nekaj časa so na TV predvajali oddajo v kateri je bil gost biolog Gorazd Pretnar. Veliko prahu je dvignila njegova izjava: “40 odstotkov otrok, cepljenih proti novi gripi, ima hud stranski učinek motenj obnašanja. Zato menim, da gre za neposreden vpliv cepiva na možgane, česar je bilo mene najbolj strah.” Definitivno je to dober material za zanimivo naslovnico, ki bo pritegnila veliko pozornosti. Žal (na srečo) je realnost veliko bolj dolgočasna. Poglejmo kaj je res. Milana Čižman, ki ja zaposlen na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v UKC je imel na Sekciji za preventivno medicino predavanje, med katerim je pokazal diapozitiv, ki kaže preliminarne podatke o imunogenosti in reaktogenosti cepiva pandemrix. Iz diapozitiva razberem, da so v starostni skupini od 25 do 35 mesecev pri 40% otrok zabeležili bolečino. Celoten vzorec je bil velik 17 otrok. Kar pomeni, da se je 7 otrok po cepljenu zjokalo. Bili so razdražljivi, ker jih je cepljenje malo bolelo. In iz tega je Pretnar zaključil, da cepivo pri 40% otrok povzroča možganske spremembe. Jaz ne vem iz česa je Pretnar doktoriral ampak s svojimi izjavami je dokazal, da se mu tudi osnove omenjene tematike dobro izmikajo.

Tako kot v ZDA in ostalih delih Evrope je tudi v Sloveniji število obolelih začelo padati, kar pomeni, da je vrhunec jesenskega vala za nami. Če se bo H1N1 2009 v prihodnosti obnašal tako kot sezonska gripa lahko v kratkem že pričakujemo začetek zimeskega vala obolenj, ki pri nas vrhunec običajno doseže konec januarja. Pred nami so štirje meseci med katerimi je kroženje virusov gripe običajno najbolj intenzivno. Spodaj je še nekaj povezav, kjer lahko spremljate potek pandemije in kjer so zbrane vse relevantne informacije povezane s cepivi.

Iz primerjave razširjanja virusov gripe v sezoni 2007/08 in 2008/09 lahko vidimo, da bistvenih razlik v velikosti stopnje obolevnosti ni bilo. Iz grafa je razvidno, da sezonska gripa doseže vrhunec pozimi oz. v 4-6 tednu leta, kar pomeni konec januarja, začetek februarja. Takrat število primerov gripe in gripi podobnih stanj doseže maksimalno vrednost, ki je  bila lani 176/100.000 (klik za povečavo).

Iz poteka letošnje sezone pa lahko vidimo, da je obolevnost že tekom jesenskega vala (ki je pri sezonski gripi spodaj neopazen) presegla lansko najvišjo vrednost. Podatki epidemiološkega spremljanja gripe v tednu od 16. novembra do 22. novembra 2009 kažejo izrazit porast gripi podobnih obolenj, saj je stopnja obolevnosti iz tedna poprej narasla iz 76,7 obolelih na 100.000 prebivalcev na 287,9 obolelih na 100.000 prebivalcev. Nova gripa se širi veliko bolje kot sezonska, in ob podobni stopnji smrtnosti lahko pričakujemo tudi večje število hospitalizacij in tudi več smrtnih primerov. Dodatni problem je še ta, da so ogroženi tudi mladi sicer zdravi ljduje (več o tem najdete TUKAJ).

Kakšen bo nadaljnji potek sezone je nemogoče predvideti. Meseci med katerimi je kroženje virusov gripe najbolj intenzivno (jan, feb, mar) so še pred nami. Je vrhunec sezone že za nami ali bomo priča še drugemu valu obolenj? Če do drugega vala pride, kako nevaren bo? Bo virus do starejših še vedno tako prizanesljiv kot je bil do sedaj? Kaj se bo zgodilo s sezonsko gripo? Na odgovorne na ta vprašanja bomo morali počakati še nekaj mesecev.

Pandemska cepiva (2. del): Pandemrix

———————————————————————————————————

-Arhiv novic

-2009 H1N1 Flu Vaccine

-Pandemic influenza (H1N1) website

-Vaccines for pandemic influenza A (H1N1)

-H1N1 Flu Vaccine

-H1N1 (swine) influenza vaccine

-2009 H1N1 Flu Vaccine Facts

-Medicare’s Coverage of the H1N1 Flu Vaccine

-Vaccination

Latest H1N1 citations in PubMed

———————————————————————————————————

Pandemija 2009: povzetek dogajanja

Eurosurveillance je neodvisen Evropski znanstveni časnik predan epidemiologiji, nadzoru in preventivi. V svoji oktobrski številki so objavili članek z do oktobra zbranimi informacijami o pandemski gripi, ogroženih skupinah, cepivih, cepljenju in varnosti. Gre za odličen povzetek celotnega dogajanja povezanega s H1N1 v Evropi. Članek je prosto dostopen na njihovi spletni strani in je obvezno branje za vsakogar. KLIK

Kako H1N1 ubija

Tri nove študije so pokazale, da je glavni vzrok smrti pri okuženih s H1N1 2009 hudo vnetje pljučnega tkiva in odpoved dihanja. Študije so prav tako potrdile opazovanja, da gripa najbolj prizadene mlade ljudi, vendar se jo lahko učinkovito blaži z uporabo protivirusnih zdravil in mehanskih ventilatorjev, ki pomagajo pri dihanju.

Te študije so prve obsežne analize, ki govorijo o tem, kako H1N1 povzroča smrtno nevarne bolezni. Pri vseh treh je opaziti skupen vzorec pomanjkanja kisika v krvi kritično bolnih, nevarno stanje, ki v najslabšem primeru vodi do odpovedi organov in smrti. Študije so bile opravljene med zgodnjim majem in poznim avgustom v Kanadi, Mehiki ter Avstraliji in Novi Zelandiji.

Začne se z virusno pljučnico. Ko pa pacienti postanejo kritično bolni ni več jasno ali gre še vedno za pljučnico ali kakšno drugo bolj nevarno bolezen. Pri teh bolnikih H1N1 v pljučih povzroči hudo vnetje, kar pripelje do nabiranja tekočine v dihalnih poteh in krvavenja pljučnega tkiva. Te spremembe ovirajo prehod kisika iz vdihnjenega zraka v kri. Večina bolnikov še vedno lahko diha, vendar so vdihi neučinkoviti. Pomanjkanje kisika povzroči vsesplošno škodo, najbolj vidno prizadet organ pa so ravno pljuča.

V največji izmed teh študiji opravljeni v Kanadi, so spremljali zdravstveno stanje 168 kritično bolnih ljudi, okuženih s H1N1. Čeprav je bila povprečna starost bolnikov 32 let, jih je 17% umrlo. V AUS in NZ so opazovali 68 kritičnih pacientov, pri katerih so naknadno potrdili okužbo s H1N1. Povprečna starost bolnih je bila 34 let, smrtnost 21%. V Mehiki je bilo v študijo vključenih 58 pacientov s povprečno starostjo 44 let. Smrtnost med njimi je bila 41%.

Velika večina pacientov v Kanadski in Mehiški študiji je potrebovala mehansko ventilacijo, ki je trajala 10 do 12 dni. V nekaterih primerih je do odpovedi dihanja prišlo tako hitro, da zdravniki enostavno niso imeli časa učinkovito ukrepati. V Avstraliji so zdravniki uporabili metodo imenovano zunajtelesna membranska oksigenizacija, pri kateri speljejo kri iz pacienta v aparat, ki doda kisik in nazaj.

Veliko pacientom se je administriral oseltamivir fosfat (Tamiflu) in to z veliko koristnimi učinki. Mehiška analiza je pokazala, da je bila med preživelimi pacienti verjetnost, da so dobili Tamiflu 7X večja kot pri tistih, ki so umrli.

V vseh treh skupinah kritično bolnih je bilo zelo malo ljudi starejših od 60 let. Ta številka potrjujejo razširjeno hipotezo, da imajo starejši ljudje določeno stopnjo imunosti, ker naj bi bili v preteklosti enkrat že izpostavljeni podobnemu virusu.

Študije pa ne dajo odgovora na vprašanje, zakaj so komplikacijam podvrženi najmočnejši ljudje. Polovica vseh hospitaliziranih v ZDA je bila mlajših od 25 let. Starostna skupina nad 65 let (skupina, ki jo sezonska gripa ogroža skoraj ekskluzivno) predstavlja samo 7% vseh hospitaliziranih (spodnji graf). Podoben trend je bil značilen za pandemijo leta 1918, ki jo je prav tako povzročil virus iz družine H1N1.

Običajno vsako leto za sezonsko gripo v ZDA od septembra do maja umre med 30 in 50 ljudi mlajših od 18. let. Za prašičjo gripo je samo v oktobru umrlo 86 ljudi mlajših od 18 (spodnji graf). Se pravi v enemu mesecu toliko kot prejšnja leta v celotni sezoni. Sezona gripe se je šele začela in ta številka bo verjetno še narasla, ko se bo število okužb povečalo.

Prejšnji teden je CDC potrdil, da je smrtnost novega virusa glede na starost popolnoma obratna kot pri virusih sezonske gripe. Prašičja gripa je bolezen mladih. Običajno je 90% vseh smrti zaradi gripe v starostni skupini nad 65 let. Od septembra pa je bilo 88% mrtvih mlajših od 65 let. Četrtina je bila mlajših od 25 (spodnji graf). Povedano je bilo že tisočkrat ampak vredno je ponoviti še enkrat. Še posebno so ogrožene nosečnice. Zaradi zaščite fetusa je imunski sistem potisnjen in pri njih se hujše komplikacije lahko pojavijo četudi drugih zdravstvenih težav nimajo.

Te študije so zelo pomembne, ker predstavljajo empirično znanje o virusu H1N1 2009. Prav neverjetno je, da imamo že v začetni stopnji pandemije toliko podatkov, kaj šele tako sistematično urejene podatke kot so nam jih dale omenjene študije. Na podlagi teh lahko sklepamo kaj lahko zdravniki in bolnišnice v prihajajočih mesecih lahko pričakujejo. Okuženim se lahko zdravstveno stanje poslabša čez noč, vendar lahko zgodnje prepoznavanje bolezni in primerna tehnična oprema (respiratorji) število smrti zelo omejita.

Celotne študije so prosto dostopne ne spletni strani JAMA:

-Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada

-Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico

-Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome